Introducción: La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es una patología potencialmente severa con un aumento progresivo de pacientes en terapia sustitutiva renal (TRS). El debate bioético en torno a la diálisis no es únicamente sobre una justa distribución de recursos para pacientes que puedan beneficiarse de la terapia dialítica, el conflicto versa sobre qué pacientes con ERCA se beneficiaría realmente de una TRS, y en qué pacientes implicarían un mayor riesgo de complicaciones, efectos adversos y disminución de la calidad de vida. Ante ello, surge la duda de si es éticamente más apropiado no iniciar el tratamiento, o bien suspenderlo si ya ha comenzado. Objetivos: Demostrar la necesidad, desde una perspectiva ética, ambiental, holística y multifocal, de una DTA (decisión terapéutica adecuada), en pacientes con ERCA en hemodiálisis, sustentado en la correcta aplicación de los cuidados paliativos nefrológicos, como estrategia complementaria y su interrelación con el medio ambiente. Métodos: Se realizó una revisión integradora de la literatura científica y bioética relacionada con la toma de decisiones clínicas en pacientes en hemodiálisis, incorporado además estudios sobre el impacto ambiental de esta terapia. Resultados: El esfuerzo terapéutico desproporcionado en pacientes con mal pronóstico genera sufrimiento y consumo de recursos. La incorporación de cuidados paliativos permite individualizar el tratamiento, mejorar la calidad de vida y promover decisiones compartidas. A su vez, la hemodiálisis tiene una alta huella ecológica, por el consumo de agua, energía y de residuos. Una decisión terapéutica adecuada, no solo es más humano y ético, sino que también favorece una práctica médica sostenible, por tanto, no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también responde al compromiso ético y social de proteger el entorno en el que vivimos. Conclusiones: La combinación de cuidados paliativos con una decisión terapéutica adecuada en hemodiálisis no solo mejora los resultados clínicos y la dignidad del paciente, sino que también representa una oportunidad para reducir el impacto ambiental del tratamiento, integrando principios de bioética, salud pública y sostenibilidad. 

Palabras Claves: Enfermedad renal crónica avanzada, Decisión terapéutica adecuada, Cuidados de soportes y paliativos renales.